Кабинет психолога Антона Борисовича находился на пятом этаже старого здания, окна выходили на оживленную магистраль. Звукоизоляция была так себе, и в комнату постоянно проникал шум города — гул машин, сигналы такси, далекий стук трамвая. Антон Борисович привык к этому шуму. Более того, он считал, что тишина действует на его пациентов угнетающе. Мертвая тишина — это звук пустоты, а с пустотой его пациенты были знакомы слишком хорошо. Они приходили к нему после того, как переставали видеть смысл в жизни. После того, как находили в себе силы позвонить или приехать, хотя все внутри кричало, что звонить и приезжать бесполезно. Его работа заключалась в том, чтобы переубедить их. Каждый день, каждый час, каждую минуту. Без права на ошибку.
Он начинал свою практику в кризисном центре. Первые три года работал на телефоне доверия — ночные смены, звонки незнакомых людей, голоса, полные отчаяния. Потом перешел в стационар, вел пациентов после суицидальных попыток. Там он научился главному правилу: не бояться вопроса о суициде. Многие психологи обходят эту тему стороной, боятся, что сам вопрос может подтолкнуть пациента к действию. Это миф, опасный и живучий. Если человек думает о смерти, разговор об этом не сделает хуже. Наоборот, молчание убеждает его, что его состояние непонятно и неизлечимо. Говорить нужно прямо, спокойно, без паники и без осуждения. «Вы думаете о смерти?» — «Да». — «Как часто?» — «Каждый день». — «У вас есть план?» — «Да». — «Расскажите мне о нем». Этот диалог повторялся десятки и сотни раз. Каждый раз он был разным, но структура оставалась неизменной. Признать. Принять. Оценить риск. Начать работать.
Сейчас Антон Борисович работал в частной практике. К нему направляли пациентов из государственных клиник, когда ресурсы стандартной психиатрии заканчивались. Чаще всего это были люди с диагнозом депрессии, биполярного расстройства или пограничного расстройства личности. Но суицидальное поведение не всегда связано с психиатрическим диагнозом. Иногда это реакция на потерю, на унижение, на одиночество, на чувство безнадежности, которое не связано с клинической картиной. Антон Борисович делил пациентов на три группы: с острым суицидальным кризисом, с хроническим суицидальным поведением и с реактивными состояниями, когда попытка была импульсивным действием, а не результатом длительного размышления. Каждая группа требовала своей стратегии.
Пациентка, сидевшая сейчас напротив него, была из второй группы. Хроническое суицидальное поведение. Ей было тридцать два года. Диагноз — рекуррентная депрессия, резистентная к терапии. За плечами — три госпитализации, два курса ЭСТ, десятки схем антидепрессантов. Она работала бухгалтером, жила одна, имела кота и коллекцию кактусов. Приходила на терапию три года, с перерывами. Были периоды ремиссии, когда она могла работать, общаться, строить планы. Потом наступал срыв, и все возвращалось на круги своя.
— Я снова думаю об этом, — сказала она тихо. — Каждое утро, когда просыпаюсь. Каждую ночь, когда не могу уснуть. Это как фон, который никогда не выключается.
Антон Борисович кивнул. Он не пытался ее утешить. Утешение в таких случаях работает плохо — пациент воспринимает его как непонимание, как попытку отмахнуться от настоящей боли. Он работал иначе. Он задавал вопросы, которые заставляли ее анализировать свои мысли, разбирать их на части, находить иррациональные звенья.
— Что изменилось за последнюю неделю? — спросил он.
— Ничего. Всё как обычно. Работа, дом, сон.
— Вы пропустили прием лекарств?
— Нет, пью исправно. Но они не помогают. Перестали помогать. Может быть, я к ним привыкла.
Антон Борисович сделал пометку в блокноте. Это была ключевая точка — ощущение, что лечение перестало работать. Часто именно это чувство становится триггером: человек перестает верить в возможность улучшения. Если не работает терапия, не работает психиатр, не работает надежда — что остается?
— Давайте проверим ваши мысли, — предложил он. — Вы говорите, что лекарства не работают. Но месяц назад, когда вы приходили, вы сказали, что спите лучше и аппетит вернулся. Куда делся этот эффект?
— Он был временным. Это как обезболивающее — действует, пока пьешь, а потом всё возвращается.
— Антидепрессанты не обезболивающее. Они не маскируют симптомы, они меняют биохимию. Если они работали месяц назад, значит, они работают и сейчас. Возможно, доза перестала быть эффективной, и нужно ее корректировать. Но это не значит, что механизм сломался.
Пациентка замолчала. Он видел, что она обдумывает его слова. Это был первый шаг — заставить ее усомниться в собственной безнадежности. Не навязать надежду, а показать, что есть альтернативная логика, что ее выводы могут быть ошибочными. Суицидальное мышление отличается узостью восприятия — тоннельное зрение, когда человек видит только один выход. Задача терапевта — расширить этот тоннель, показать, что стенки не такие плотные, как кажется.
— У вас есть план? — спросил он.
— Есть.
— Расскажите.
— Таблетки. Много. У меня накопилось. Я не выбрасывала старые рецепты.
Антон Борисович записал. Конкретный план с доступным средством — высокий риск. Он принял решение: пациентка нуждается в срочной госпитализации. Не в карательной мере, а в защитной. Когда человек находится в состоянии, где он уже спланировал действие и имеет средства для его исполнения, амбулаторная терапия становится недостаточной. Нужна среда, где он будет под наблюдением, где лекарства будут выдаваться по расписанию, где рядом будут медсестры и врачи, готовые вмешаться.
— Я выпишу направление в стационар, — сказал он спокойно. — Это не наказание и не шаг назад. Это перерыв, чтобы мы успели скорректировать схему лечения без риска для вашей жизни. Вы согласны?
Пациентка долго молчала. Он ждал. Давление в такие моменты бесполезно. Нужно дать человеку время принять решение самостоятельно, хотя бы иллюзию контроля. Если она откажется, у него был запасной план — вызов бригады скорой психиатрической помощи. Но он предпочитал добровольную госпитализацию. Принуждение оставляет рубец в терапевтических отношениях, который потом приходится долго заживлять.
— Я согласна, — сказала она наконец. — Только можно я позвоню на работу?
— Конечно. И возьмите с собой кота. В отделении есть специальная комната для животных. Они разрешают.
Это была маленькая ложь во спасение. В отделении не было специальной комнаты, но Антон Борисович знал, что заведующая пойдет навстречу, если попросить. Кот был единственным живым существом, к которому пациентка была привязана. Лишить ее этой привязанности в момент госпитализации — значит забрать последнюю нить, которая держит ее в этом мире.
После ухода пациентки Антон Борисович несколько минут сидел неподвижно. Тело требовало отдыха, но впереди был еще один прием. Он открыл ежедневник и посмотрел на имя следующего пациента. Мужчина, сорок лет, попытка суицида три недели назад. Выжил случайно — соседи вовремя заметили запах газа. Сейчас он был выписан из реанимации и направлен к психологу для дальнейшей работы. Стандартный протокол после попытки: оценка риска повторного суицида, выявление триггеров, работа с посттравматическим стрессом от самой попытки.
Антон Борисович вздохнул и приготовился к следующему разговору. Он делал эту работу четырнадцать лет. За это время он потерял трех пациентов — тех, кто все-таки завершил начатое, несмотря на терапию, госпитализации и поддержку. Каждая потеря оставляла шрам. Он не привык к этому. Говорят, что врачи привыкают к смерти пациентов, но это неправда. Врачи учатся работать, несмотря на смерть. Разница есть.
Он посмотрел в окно. За стеклом шумел вечерний город, люди спешили домой, машины стояли в пробках. Жизнь продолжалась. И его работа тоже продолжалась. Он снова задаст вопросы, которые никто не хочет задавать. Он снова будет искать слова, которые смогут удержать человека на краю. И, скорее всего, у него получится. Потому что другого выхода у него не было.